Perché occuparsi di logistica sanitaria?

Con il termine “logistica” in ambito industriale si intende l’insieme di differenti attori, infrastrutture, risorse, processi ed attività (e dei legami tra essi) che intervengono dall’approvvigionamento delle materie prime, sino alla distribuzione dei prodotti finiti ai clienti.

Mutatis mutandis, questa definizione va benissimo anche in ambito sanitario. Vi sono però certamente alcune peculiarità nel mondo della sanità che meritano attenzione, a partire dalla tipologia di materiale gestito. Quando si parla di logistica sanitaria ci si riferisce generalmente a due macro-categorie di prodotti, sintetizzate nella terminologia beni sanitari:

• i farmaci: per loro stessa natura richiedono una gestione molto puntuale, sono infatti caratterizzati da: valore medio-alto, sia per singola confezione, ma soprattutto per unità di peso / volume (si parla in questo caso di “densità di valore”); requisiti stringenti di tracciabilità e controllo delle singole confezioni, regolati a livello nazionale, soprattutto per categorie specifiche come gli stupefacenti; spazi di stoccaggio ad hoc (ad esempio armadiature manuali o automatizzate, frigoriferi per la gestione dei farmaci reperibili, sistemi di sicurezza per gli oppiacei o altri farmaci sensibili);
• i dispositivi sanitari: questa categoria comprende tutti i prodotti e materiali non strettamente farmacologici, ma comunque impiegati a supporto dei processi sanitari, quali ad esempio: camici, dispositivi di protezione individuale, respiratori, attrezzature chirurgiche, etc. Questi materiali hanno una tipologia di gestione logistica più tradizionale, possono essere molto voluminosi e comunque avere una densità di valore molto minore di quella dei farmaci, e quindi richiedere ampi spazi di stoccaggio. Infine, hanno requisiti di sicurezza e di caratteristiche ambientali tendenzialmente nella norma.

Per tutti i beni sanitari inoltre va tenuto sempre presente il requisito essenziale di servizio: vista la recente esperienza con il Coronavirus, sono purtroppo ben note a tutti le ricadute sulla società intera di non avere a disposizione (ad esempio) un quantitativo adeguato di dispositivi di protezione individuale per la sicurezza del personale sanitario. È essenziale quindi che il sistema logistico di un’azienda sanitaria sia tarato su un livello di servizio eccellente.

Non è difficile ottenere tale eccellente livello di servizio semplicemente aumentando le scorte. Tuttavia, tale scelta avrà inevitabilmente tre ricadute sgradite:

• una elevata inefficienza dei farmaci, legata alla elevata probabilità che diverse confezioni tra quelle a scorta scadano, determinando l’esigenza di distruggerle;
• un forte impegno finanziario per l’azienda, connesso all’esigenza di anticipare notevolmente rispetto all’utilizzo l’acquisto di materiali anche molto costosi, immobilizzando una elevata quantità di capitale circolante;
• infine, l’intasamento degli spazi di stoccaggio disponibili, legato soprattutto agli ampi volumi richiesti dai dispositivi sanitari.

Tacciamo qui volutamente anche altre problematiche ben note agli operatori del settore e che caratterizzano sempre gli accumuli elevati di materiali ad elevata / elevatissima densità di valore, quali ad esempio il taccheggio.

La risposta giusta non è quindi di aumentare gli stock, ma migliorare la pianificazione: prevedere più accuratamente la domanda; acquistare solo ciò che serve e quando serve; misurare accuratamente la variabilità del sistema e prevedere opportune tutele, etc…

Anche per le aziende sanitarie, quindi, risulta necessario affrontare il problema logistico nei termini sopra descritti: come si possono organizzare al meglio gli spazi disponibili? Quali risorse servono per una gestione opportuna dei flussi dei materiali? Quali competenze? Come si possono conciliare le esigenze di servizio con la gestione delle risorse scarse e le esigenze di contenimento dei costi? Come possono le tecnologie agevolare il processo e il lavoro delle persone coinvolte?

Le nostre ricerche recenti sul tema ci segnalano però come frequentemente la logistica in ambito sanitario risulti poco strutturata (figura 3), anche perché gestita da personale con competenze non allineate a quelle richieste dai processi logistici (figura 2).

Rispondere in modo strutturato alle domande di cui sopra diventa quindi essenziale per garantire il funzionamento dell’intera azienda sanitaria secondo criteri professionali ed allo stato dell’arte, in quanto esse influenzano in modo diretto molte delle prestazioni principali.

Proviamo quindi nel seguito a delineare, senza pretesa di completezza, alcuni punti cardine che dovrebbero caratterizzare la logistica in ambito sanitario.

L’organizzazione degli spazi nella logistica sanitaria

Frequentemente le aziende sanitarie sono localizzate in edifici storici, non sempre progettati appositamente per la funzione sanitaria, o quanto meno non in tempi recenti. Essi sono spesso caratterizzati da planimetrie complesse e costituiti da molteplici padiglioni, non sempre collegati tra di loro in modo opportuno, oltre che da numerosi distaccamenti sul territorio (ad esempio locali per guardie mediche, strutture per anziani, ambulatori di paese, etc.). Queste caratteristiche, anche quando particolarmente disagevoli, non sono facilmente modificabili, per mancanza di risorse o per vincoli geografici, e rappresentano quindi dei vincoli di configurazione della rete, sui quali strutturare la migliore organizzazione possibile.

Per queste ragioni un’opportuna gestione della rete risulta essenziale per garantire il funzionamento dei processi logistici. Molte sono le specificità che si possano riscontrare, ma vi sono ugualmente alcune linee guida generali che è comunque opportuno seguire. Anzitutto, la creazione di un magazzino centrale (o più di uno se l’Azienda Sanitaria in parola copre territori molto estesi) verso cui convogliare tutti gli acquisti, e dove collocare le attività di ricezione e di controllo delle merci in ingresso, nonché lo stoccaggio dei materiali. Una delle regole generali della logistica distributiva fa infatti riferimento alla convenienza a centralizzare, anziché distribuire le scorte. Per giunta, i costi di trasporto vedono un trend di lungo termine fortemente decrescente, spingendo ancora di più verso la centralizzazione degli stock. Questo consente l’efficientamento di molti dei processi coinvolti: meno investimento in strutture fisiche; meno investimento in scorte; meno duplicazione di ruoli ed attività. Il magazzino centrale della Farmacia dovrebbe essere progettato, spazi e vincoli permettendo, come un qualsiasi magazzino di natura industriale: con altezze rilevanti sotto trave per ottimizzare gli spazi di stoccaggio; percorsi ampi e rettilinei per i mezzi di movimentazione tra scaffali e tra le diverse aree del magazzino; aree definite e di planimetria opportuna per il carico e lo scarico dei materiali, possibilmente attrezzate con opportune baie di carico.

In numerosi progetti svolti nel settore manifatturiero, ci siamo spesso dovuti confrontare con delle analisi costo-beneficio rispetto alla decisione di centralizzare o meno la rete logistica e quasi sempre i risultati sono stati inequivocabili: la maggiore centralizzazione della rete comporta investimenti che vengono totalmente recuperati dai vantaggi – di efficacia ed efficienza – nell’arco di pochi anni, tipicamente 2-3 e sempre meno di 5.  L’esempio di uno dei principali distributori europei di accessori e ricambi per elettrodomestici localizzato nel nord-ovest dell’Italia è emblematico: la scelta di riorganizzare gli spazi andando a realizzare da “prato verde” un nuovo magazzino centrale con livelli di automazione elevati comporta un ritorno dell’investimento entro il quinto anno, rispetto alla scelta di continuare ad acquisire piccoli spazi distribuiti nei territori serviti per la realizzazione di magazzini polmone (potete consultare qui la case history). Un altro esempio evidente dei risultati positivi ottenuti tramite la centralizzazione della rete e la conseguente riorganizzazione degli spazi arriva sempre dal mondo della distribuzione, questa volta di prodotti casalinghi. Il passaggio da una rete a cinque magazzini ad una rete a due soli magazzini comporta benefici sia in termini di efficienza nell’uso delle risorse aziendali sia di maggiore efficacia nella definizione delle politiche di gestione del materiale: l’investimento viene completamente recuperato tra il quarto e il quinto anno (figura 4).

Rispetto ai magazzini industriali, vanno anche considerate alcune esigenze specifiche determinate dalle caratteristiche sopra citate dei farmaci, che richiedono la presenza di armadiature idonee allo stoccaggio di scatole di piccole dimensioni, ma anche in alcuni casi, sistemi di sicurezza per prodotti particolarmente costosi o pericolosi (es. stupefacenti) oppure spazi refrigerati per quei materiali che richiedono tale tipo di conservazione. Generalmente, è buona norma anche dedicare locali appositi e distinti per i dispositivi sanitari, a causa delle differenti specificità fisiche che li caratterizzano. Per questi prodotti infatti sono tipicamente richiesti scaffali porta pallet o comunque di dimensioni molto maggiori di quelli dedicati ai farmaci. Di conseguenza, anche l’organizzazione interna del locale richiede percorsi dedicati ai mezzi di movimentazione, ben delineati e separati il più possibile dai percorsi uomo. Come nei magazzini industriali, per questi locali è importante, ogni qualvolta gli spazi lo consentano, sfruttare le altezze, ottimizzando quindi tutto il volume disponibile; spesso infatti si tratta di materiale non deperibile ma piuttosto voluminoso. Purtroppo, contrariamente a quanto indicato dai semplici criteri sopra delineati, abbiamo spesso riscontrato la presenza di magazzini promiscui tra materiali con specificità diverse, con basse altezze sotto trave e con spazi ed aree delineati grossolanamente: il tutto quindi determina un enorme ed inutile dispendio di spazio e di risorse (figura 5).

Nei magazzini ospedalieri è da non dimenticare anche l’organizzazione di uno spazio dedicato per la distribuzione diretta dei farmaci ai pazienti dimessi, area che dovrebbe essere collocata separatamente dal magazzino centrale, ma in prossimità, dovendo essere direttamente rifornita dallo stesso, e che richiede il presidio di figure specializzate (farmacisti). L’organizzazione di questa area specifica seguirà le buone pratiche utilizzate per tutte le farmacie territoriali, con armadi dedicati a facile accesso, possibilmente automatizzati, contenenti le sole tipologie e quantità di materiali necessarie alla distribuzione, di volta in volta riapprovvigionate dal magazzino centrale.

Nei diversi punti di utilizzo periferici (reparti di cura, ambulatori, distaccamenti territoriali vari, …), infine, dovranno essere previsti dei magazzini locali più piccoli, emulando la ben nota tecnica industriale dei supermarket, necessari per garantire l’operatività degli stessi, ma contenenti solo i beni sanitari necessari per la copertura locale (cioè, relativa a quel punto di utilizzo) ed istantanea (quindi, riferita ad un periodo temporale breve, ad es. di pochi giorni, corrispondente con la frequenza di approvvigionamento dal magazzino centrale).

I flussi fisici e le tecnologie OT al servizio della logistica in sanità

Una volta impostati gli spazi dei magazzini sulla base delle linee guida sopra descritte, vanno quindi strutturati in modo esplicito i flussi fisici inbound e outbound.

Per quanto concerne i flussi inbound, essi sono quelli in entrata al magazzino centrale, e provenienti dai fornitori di primo livello dei diversi materiali sanitari approvvigionati. Tramite accordi con i fornitori le spedizioni vanno spalmate lungo i diversi giorni della settimana e, all’interno della giornata, nelle diverse fasce orarie, per evitare di dover gestire picchi e assembramenti, che assorbirebbero il lavoro di tutto il personale disponibile, spesso richiesto anche nelle altre attività di magazzino (stoccaggio, picking e allestimento ordini). Va comunque prevista la possibilità di organizzare ricezioni anche molto frequenti e/o urgenti, in modo da garantire sempre la presenza dei beni sanitari richiesti nelle quantità necessarie. L’area di ricezione merci infine dovrebbe essere delimitata all’interno del magazzino, possibilmente dotata di baie di scarico comode e coerenti con la tipologia di mezzi di trasporto in uso, separata dalle altre aree di lavoro, e sufficientemente ampia, per avere la possibilità di stoccare temporaneamente la merce in attesa di completare i controlli in ingresso e di essere smistata poi sugli scaffali dedicati (figura 6).

Allo stesso modo, dovrebbero poi essere definiti in modo esplicito i percorsi ed i flussi outbound per la distribuzione delle merci. Questi flussi, essendo divergenti a causa della varietà dei diversi punti di utilizzo, sono più complessi di quelli inbound, che sono convergenti. In particolare, si distingueranno i flussi:

• verso i reparti di cura e gli ambulatori di visita, sfruttando al meglio i percorsi già disponibili all’interno delle strutture ospedaliere (ad esempio i corridoi sotterranei che collegano i diversi padiglioni, frequentemente presenti) e, possibilmente, separandoli dai percorsi pedonali per ragioni sia di sicurezza sia di efficienza;
• verso i punti di utilizzo dislocati sul territorio, organizzando opportuni “giri del latte” e aiutandosi con calendari condivisi dei navettaggi per distribuire al meglio i carichi;
• verso i pazienti dimessi, per i quali dovrà essere prevista una modalità di accesso pedonale al banco dedicato, che non crei interferenza con gli altri flussi presenti nel magazzino, naturalmente opportunamente segnalata per facilitarne il reperimento;
• In tutti i casi, dualmente rispetto all’area di ingresso materiali, dovrà essere presente nel magazzino centrale un’area dedicata alla preparazione degli ordini e al carico dei mezzi di distribuzione. A seconda della disponibilità degli spazi, le aree di gestione dei flussi inbounde outbound potrebbero anche coincidere, ma dovranno essere comunque organizzate per consentire la presenza di entrambi i flussi in sicurezza, senza generare confusione o scambi di materiali.   

Nell’organizzazione degli spazi e dei flussi fisici un validissimo aiuto è dato poi dall’utilizzo di tecnologie specifiche che permettono di efficientare il processo, renderlo più fluido, ma soprattutto, di agevolare il controllo e la tracciabilità dei materiali (requisito fondamentale in particolare per la gestione dei farmaci). Queste tecnologie vengono denominate operational technologies (OT), specularmente alle information technologies (IT) con la quali si integrano.  Solo per fare qualche esempio, le principali OT utilizzabili nella logistica sanitaria sono:

• lettori di barcode / QR code(o altri anche più evoluti) per l’identificazione delle confezioni singole e la registrazione dei carichi e degli scarichi
• magazzini automatizzati o robotizzati per lo stoccaggio e per il picking dei farmaci sia nel magazzino centrale, sia nei reparti di cura, sia nei presidi territoriali
• robotoppure automated guided vehicles (AGV) per la movimentazione dei colli negli spazi interni, dove i locali lo consentono
• carrelli computerizzati per la somministrazione guidata dei farmaci ai pazienti, seguendo le terapie indicate dai medici
• braccialetti elettronici e applicazioni a supporto della identificazione del paziente, che facilitano la registrazione dei consumi nei singoli punti di utilizzo.

Il ruolo delle operational technologies nella logistica sanitaria non va sottovalutato e spesso, anche più di quanto accade nel mondo industriale, non rappresenta un miglioramento possibile ma piuttosto un requisito necessario. In particolare, nella gestione dei farmaci, infatti, l’esperienza ha portato allo sfruttamento di queste tecnologie soprattutto per lo stoccaggio e la tracciabilità delle confezioni di prodotto. Anche dove i processi non siano ancora del tutto strutturati e definiti, diventa quindi fondamentale sfruttare al meglio la loro presenza, adattando i processi al loro utilizzo lungo tutto il flusso logistico. Ad esempio, se nella preparazione di un ordine per un reparto è possibile accedere ad armadiature automatizzate, viene semplificato di molto il processo di picking, giacchè basterà trasferire automaticamente la richiesta del reparto in parola dal sistema informativo gestionale al controllore del magazzino automatizzato, ottenendo in output la cesta già pronta. Ciò, oltre che ridurre al minimo l’impiego di manodopera, garantisce di prelevare con precisione l’esatto numero di confezioni delle esatte tipologie di materiali, senza perdere tempo a cercare le ubicazioni dove esse sono stoccate e scegliendo automaticamente tra tutte le confezioni disponibili quelle più prossime alla scadenza. Inoltre, aggiorna contestualmente al prelievo ed in modo esatto la giacenza di magazzino, detraendo le confezioni prelevate, e garantisce infine il controllo e la tracciabilità di ciascun farmaco prelevato: perché dunque non prevedere lo stesso standard per inoltrare la merce al reparto richiedente, per stoccarla presso il reparto ed infine, nel processo di somministrazione?

I flussi informativi, le politiche gestionali e le tecnologie IT

Il presidio dei processi logistici sopra descritti richiede naturalmente di sviluppare attività di gestione e di disporre di competenze appropriate. In particolare, competenze specifiche in supply chain management, non necessariamente presenti tra il personale sanitario. Esse prescindono dalla natura dei prodotti gestiti, essendo relative ad esempio alla gestione delle risorse critiche, alla pianificazione operativa, ai modelli previsionali, ai metodi e modelli di gestione delle scorte, alle politiche di gestione dei fornitori, al controllo ed all’ottimizzazione dei costi, alla gestione ed organizzazione degli spazi.

Naturalmente anche le competenze sanitarie sono necessarie, ma andrebbero posizionate anche considerando la loro criticità e scarsità, solo negli snodi di processo che lo richiedono: ad esempio nell’identificazione dei principi attivi da acquistare, nella valutazione delle priorità sanitarie o nella qualifica dei fornitori. Utilizzare tali competenze anche nella gestione della logistica del magazzino, come ci è spesso capitato di vedere, rischia di generare inefficienza ed inefficacia anche gravi, legate sia allo “spreco” di competenze sanitarie di elevato profilo, sia all’impiego di pratiche esperienziali e di buon senso i cui risultati sono però lontani da quelli assicurati tramite l’utilizzo di metodi professionali e quantitativi.

Ma quali sono le principali aree decisionali da presidiare? Un primo aspetto di grande rilevanza è rappresentato dallo sviluppo di capacità previsionali, che possono essere impiegate ad esempio per anticipare il fabbisogno dei materiali sanitari che verranno richiesti da uno specifico punto di consumo in un particolare periodo temporale. La pianificazione della domanda impiega metodi quantitativi di tipo predittivo (foresee) oppure inferenziale (forecast) ovvero altri metodi strutturati non quantitativi, con il fine di ricavare un piano di domanda con l’orizzonte temporale ed il livello di dettaglio richiesto. Un buon modello di pianificazione è adatto alla particolare forma che la domanda dei diversi articoli può assumere nel tempo (ad es. essere stagionale o ciclica, avere un trend crescente o decrescente, oppure essere contraddistinta da un “rumore di fondo” più o meno elevato); si auto-tara sulla base del progressivo modificarsi della domanda e consente non solo di prevedere il fabbisogno futuro, ma anche l’accuratezza di tale previsione.

Un secondo livello decisionale rilevante è costituito dalla pianificazione dei materiali, disciplina che richiede l’impiego di metodi di anticipazione (push) oppure a retroazione (pull) con cui determinare per ciascun punto di accumulo cosa quanto e quando tenere a scorta e riordinare. Le scorte a loro volta sono necessarie per vari motivi. Le scorte di ciclo disaccoppiano stadi operativi che non si muovono all’unisono: ad esempio l’ingresso dei materiali nel magazzino di una farmacia segue la cadenza di consegna degli ordini da fornitore, e quindi descrive picchi quando i singoli ordini vengono consegnati; mentre l’uscita dei medesimi materiali segue il ritmo di consumo dei reparti, più o meno costante nel tempo, a meno di stagionalità. Per tutelarsi verso la variabilità della domanda da valle e dei rifornimenti da monte, può essere inoltre necessario prevedere una scorta di sicurezza: quest’ultima quindi non ha la funzione di disaccoppiare effetti conosciuti a priori, ma perturbazioni delle quali possiamo al più ipotizzare l’ampiezza ma che non sappiamo se, come e quando arriveranno. Infine, qualsiasi processo che implichi il trasferimento di materiali per lunghe distanze richiede delle scorte viaggianti.

A livello più operativo è possibile identificare politiche quantitative che guidino la corretta allocazione dei materiali nelle ubicazioni del magazzino. Una buona politica di ubicazione non dispone i materiali nel magazzino a caso, né li ordina, ad esempio, per affinità merceologica oppure per ordine alfabetico: al contrario, cerca di ottimizzare le prestazioni del magazzino. Ad esempio, al fine di ridurre al minimo il lavoro di trasporto necessario per ubicare i materiali, e successivamente per prelevarli, sceglie ubicazioni vicine al punto di prelievo e rapidamente accessibili per i materiali altorotanti (quelli cioè prelevati frequentemente ed in grandi quantità) mentre invece dispone nelle ubicazioni più remote e meno accessibili i materiali movimentati più raramente o in minori quantità.

L’impiego di un adeguato sistema informativo a supporto di questi processi decisionali diventa una risorsa essenziale per la gestione efficace ed efficiente della logistica sanitaria. Purtroppo, ancora oggi molte aziende sanitarie fanno largo utilizzo di supporti estemporanei, esperienziali e cartacei: questo non agevola la pianificazione, ostacola la corretta determinazione dei fabbisogni, rende i processi decisionali più macchinosi e meno fluidi, impedisce un efficace controllo e determina errori. È necessario quindi predisporre sistemi informativi integrati, in grado di connettere tutti i punti di approvvigionamento e stoccaggio con tutti i punti di utilizzo, in modo da coprire tutti i processi rilevanti:

• emissione degli ordini di rifornimento da parte dei punti di utilizzo (siano essi reparti o distaccamenti locali) verso il magazzino centrale;
• ricezione di tali ordini da parte dei magazzini centrali, organizzazione del picking e dell’allestimento delle spedizioni ai reparti chiamanti;
• distribuzione fisica delle consegne verso i punti di utilizzo;
• analisi dei fabbisogni e pianificazione delle scorte per il magazzino centrale;
• pianificazione ed emissione degli ordini di acquisto ai fornitori
• ricevimento della merce, controllo di congruenza ed ubicazione dei materiali a magazzino.

EmpowerCare, iniziativa sviluppata dalla practice Healthcare Innovation di P4I, è un ecosistema di servizi nati per risolvere le criticità che la pandemia ha fatto emergere e non più rimandabili. È un percorso a supporto di tutti gli attori del Sistema Sanitario Nazionale, sia a livello centrale che a livello territoriale, sia per la contingente fase emergenziale che a supporto della fase post-emergenza e dell’evoluzione strategica della sanità, con interventi a livelli crescenti di complessità e impatto organizzativo.

Per maggiori informazioni e per attivare il contatto con EmpowerCare clicca QUI.

Ecco il primo capitolo della serie

Sanità e ottimizzazione delle operations: introduzione

Immagine fornita da Shutterstock.