Sanità e ottimizzazione delle operations: una sfida possibile?

Sanità e ottimizzazione delle operations: introduzione

L’emergenza sanitaria determinata dallo scoppio della pandemia Covid-19 ha portato all’onore dell’attualità con particolare evidenza una serie di aspetti, decisioni e situazioni tipici dell’attività sanitaria, ma che frequentemente non sono visibili a chi non vi lavora.

Come non menzionare i volumi di attività enormemente variabili, ed a priori poco prevedibili, che hanno portato in poche settimane più di 4.000 pazienti nelle terapie intensive soprattutto della Lombardia, determinando il totale intasamento di queste strutture, ed obbligando le autorità sanitarie a precipitose riconversioni di interi piani ospedalieri in reparti specificamente attrezzati con respiratori, salvo poi fare precipitosamente marcia indietro nuovamente in poche settimane?

Oppure, possiamo ricordare come scelte diverse nella centralizzazione o decentramento del sistema sanitario e nell’acquisto oppure autoproduzione di determinati prodotti o servizi (segnatamente i reagenti e l’analisi dei tamponi) abbiano portato ad esiti diversissimi nella reazione alla pandemia da parte di regioni molto simili tra di loro ed addirittura confinanti come la Lombardia ed il Veneto.

O, infine, come la scarsità di materiali e presidi essenziali come le mascherine, i guanti ed i camici abbia posto ripetutamente a rischio la tenuta del sistema sanitario di diverse regioni, mettendo a repentaglio la sicurezza stessa di quel personale la cui incolumità era invero essenziale per poter reggere l’enorme sforzo indispensabile per contenere e contrastare l’impatto della pandemia.

Facendo parte di un team di accademici ed esperti che si occupano in modo specialistico di “operations” nel mondo industriale, non abbiamo potuto evitare, pur nella drammaticità del momento, di osservare le moltissime analogie che intercorrono tra il settore sanitario e quello industriale, e di conseguenza come anche il mondo sanitario potrebbe giovarsi di quell’ampio e consolidato corpus disciplinare che potremmo denominare operations management, e che ha determinato e reso possibile l’eccezionale e simultaneo sviluppo dell’efficienza e dell’efficacia del settore industriale negli ultimi decenni.

Noi crediamo che questo stesso potenziale di miglioramento prestazionale potrebbe e dovrebbe essere sfruttato a favore del nostro sistema sanitario, anche per garantirci una maggiore sicurezza nel caso di nuove situazioni, pur eccezionali, come quella vissuta nella primavera 2020.

È nato quindi il desiderio di dare un contributo tangibile e concreto, una volta terminata l’emergenza e tornato (sperabilmente) il sereno anche nelle nostre aziende ospedaliere, per supportare il miglioramento della nostro servizio sanitario, che già esprime valori eccellenti dal punto di vista medico ed infermieristico, anche lungo le principali direttrici manageriali sulle quali riteniamo di poter avanzare proposte utili in quanto già collaudate ed efficaci in altri contesti.

Cominciamo subito a fare un distinguo, qualificando la principale ed ineliminabile differenza tra la sanità e l’industria: come in tutti i settori business to consumer, si ha a che fare con persone e forse l’aspetto più importante è non solo di prevenire le malattie o di curarle quando si manifestano, ma anche di farlo generando una customer experience di soddisfazione. Tuttavia, la peculiarità intrinseca del settore sanitario è che esso ha a che fare con il corpo dei clienti ed in determinati ambiti con la loro stessa vita. Questo aspetto determina in cascata la difficoltà, sia pratica sia etica, di bilanciare l’efficacia dell’azione (in termini di allungamento della vita media, qualità della vita, vite salvate, etc.) con la sua efficienza (ad esempio in termini di investimenti e costi). Nel settore automobilistico, la consegna in ritardo dell’automobile ordinata potrà far arrabbiare il Sig. Rossi, che magari non ricomprerà mai più auto dal medesimo concessionario, oppure della medesima marca. Questo è grave: tuttavia il concessionario può provare ad addolcire il Sig. Rossi proponendogli un congruo sconto sul suo prossimo acquisto. Ma nel settore sanitario, somministrare in ritardo una terapia salvavita potrebbe determinare il decesso del Sig. Rossi, e questo sarebbe, ovviamente, imperdonabile e senza soluzione.

Fatto questo fondamentale distinguo, per moltissimi altri aspetti il settore sanitario assomiglia a molti altri ambiti tipici del mondo industriale. Una serie di clienti (i pazienti) determinano una serie di “job” o lavori da compiere (visite specialistiche, ricoveri ospedalieri, operazioni chirurgiche, terapie specialistiche, etc.) che impegnano personale, spazi e strutture critiche (ad esempio: le sopra citate terapie intensive Covid munite di ventilatori, oppure una camera operatoria con i team di anestesia, chirurgia e rianimazione, o ancora una TAC con il relativo personale specializzato).

Sanità: le scelte di configurazione e di gestione

Anche nel settore sanitario, come in quello industriale, la qualità del servizio reso ai pazienti dipende da un ampio coacervo di decisioni che si intrecciano tra di loro e che possiamo raggruppare, in termini molto aggregati, secondo l’oggetto della decisione, nelle scelte di configurazione e nelle scelte di gestione del sistema.

Per scelte di configurazione intendiamo tutte quelle scelte che determinano come sono fatti l’hardware (struttura fisica) ed il software (struttura organizzativa) del sistema, come per esempio (senza pretesa alcuna di completezza):

• le scelte di centralizzazione o decentramento della struttura ospedaliera, mediante le quali determino se basarmi su pochi grandi ospedali di eccellenza dislocati presso i grandi centri urbani, oppure se esercitare un forte presidio del territorio tramite una fitta rete di medici di famiglia e di piccoli ospedali di provincia;
• in connessione con tale scelta, l’impostazione del sistema più verso la prevenzione delle patologie oppure la loro cura, scelta che ovviamente comporta da un lato di puntare di più sull’informazione, gli stili di vita, i medici di famiglia, e dall’altra invece richiede il ricorso ad una forte struttura ospedaliera;
• il dimensionamento delle strutture critiche, come ad esempio il numero di posti letto disponibili nelle terapie intensive con ventilatori, salito prepotentemente alla cronaca in tempi recenti;
• la centralizzazione o il decentramento decisionale del sistema, che nel caso italiano è stata in parte ricollegabile alla completa sovra-saturazione delle terapie intensive Lombarde mentre quelle del confinante Veneto non sono mai state impiegate per più del 50%.

Poiché la modifica della struttura fisica o organizzativa di un’organizzazione complessa come quella sanitaria richiede investimenti elevati ed altrettanto lunghe tempistiche, quelle di configurazione sono tipicamente decisioni di medio-lungo termine, delegate a scelte strategiche e di impostazione, effettuate nelle stanze della politica regionale o nazionale.

Le scelte di gestione sono invece decisioni prese tipicamente a configurazione data, e che riguardano il modo di funzionare della struttura fisica ed organizzativa sopra delineata. Visto che non implicano investimenti così rilevanti come quelle infrastrutturali descritte sopra, esse possono frequentemente essere realizzate nel medio-breve termine, e possono quindi essere di pertinenza anche dei singoli ospedali o enti di cura. Esse -ad esempio- possono riguardare:

• la capacità di prevedere in maniera accurata il consumo dei presidi sanitari come camici, guanti e mascherine, e di dotarsi quindi di scorte adeguate di tali materiali
• la qualità e quantità dei farmaci che vengono mantenuti a stock all’interno della singola azienda sanitaria: una scorta più elevata implica maggiore probabilità di soddisfare le richieste dei reparti di cura, ma al tempo stesso anche di avere farmaci scaduti e quindi di sprecarli;
• la modalità di pianificare e schedulare le strutture critiche a disposizione in relazione ai job da realizzare, ed alla loro urgenza nel tempo.

Scelte strategiche, tattiche ed operative nel mondo sanitario

Un altro modo di classificare le scelte relative ad un sistema complesso come quello sanitario è di inquadrarle in funzione della scala temporale di riferimento e del conseguente livello di aggregazione dell’approccio adottato (Figura 1).

• Al livello strategico tipicamente appartengono diverse delle scelte di configurazione citate nel precedente paragrafo. Toccano tematiche di architettura del sistema, ad esempio in termini di proprietà delle infrastrutture e controllo dei processi. L’obiettivo è quindi il disegno della rete (quanti e quali nodi, su quanti livelli, con quale livello di delega/controllo), modellando le relazioni ed i flussi tra di essi in funzione delle prestazioni richieste (efficacia, efficienza e flessibilità). Come già anticipato, in massima parte, queste decisioni non sono di competenza delle singole Direzioni Sanitarie, in particolare se pubbliche, ma ad esse spettano in ogni caso l’organizzazione della rete fisica disponibile, le scelte di dimensionamento della capacità operativa delle strutture e la definizione del livello di integrazione e automazione tra i diversi nodi e attori coinvolti. Così, ad esempio, è da collocarsi a questo livello la scelta se dotare o meno la Farmacia centrale di un ospedale di un magazzino automatizzato per i farmaci, oppure se esternalizzare ad un operatore specializzato la logistica del farmaco.
• Livello tattico: a questo livello, che insieme al successivo rientra tipicamente nelle scelte di gestione, vengono affrontate le tematiche di pianificazione delle attività chiave: ad esempio la previsione della domanda, ovvero la stima delle richieste dei beni o servizi sanitari da parte dei reparti di cura e dei pazienti prima che esse si manifestino; la pianificazione dei materiali, ovvero il mantenimento a scorta dei giusti articoli nelle giuste quantità ed al momento opportuno; ed anche le scelte di allocazione delle scorte stesse all’interno del sistema: quanto di cosa centralizzato a livello di Azienda Sanitaria Territoriale; quanto di cosa nel singolo ospedale, e quanto negli specifici reparti di cura. Gli obiettivi, per l’appunto di natura tattica, sono legati all’efficienza (contenimento del valore di magazzino, aumento della rotazione di materiali, riduzione dei farmaci scaduti e corretto dimensionamento delle risorse necessarie) e naturalmente anche all’efficacia (massimizzazione del servizio ai reparti di cura riducendo al contempo lo stock-out ed i tempi di attesa).
• Livello operativo: a questo livello insistono le scelte su come gestire operativamente i materiali in tutte le fasi coinvolte, dal ricevimento merci, passando per la validazione e controllo, per lo stoccaggio, sino al picking & packaging e infine alla spedizione a reparto. Anche in questo livello gli obiettivi sono sia di efficienza (maggiore produttività degli operatori, riduzione degli errori e delle rettifiche, …) sia di efficacia (riduzione dei tempi di attraversamento, riduzione dei mancanti, …), sia, infine, di controllo (riduzione degli scaduti, eliminazione dei materiali scomparsi, …).

Crediamo sia chiaro, sebbene le definizioni qui sopra siano necessariamente sommarie e gli esempi forniti parziali, che mentre le decisioni strategiche di configurazione del sistema sono tipicamente allocate a livello statale o regionale e nelle stanze della politica sanitaria, coinvolgendo anche la disponibilità delle ingenti risorse finanziarie atte a supportarle, quelle di tipo gestionale e di livello tattico-operativo invece fanno di base riferimento all’autonomia decisionale delle singole aziende sanitarie, pur nel quadro normativo nazionale e regionale, e pur nella limitatezza della configurazione data e delle risorse finanziarie disponibili.

È per questo che abbiamo ritenuto di iniziare il nostro contributo proprio a questo livello, traguardando nei successivi capitoli i tre aspetti che abbiamo ritenuto essenziali, quali:

• la gestione logistica dei flussi dei beni sanitari
• l’ottimizzazione dell’utilizzo delle risorse critiche
• lo sviluppo delle competenze richieste

L’ecosistema di servizi EmpowerCare

EmpowerCare, iniziativa sviluppata dalla practice Healthcare Innovation di P4I, è un ecosistema di servizi nati per risolvere le criticità che la pandemia ha fatto emergere e non più rimandabili. È un percorso a supporto di tutti gli attori del Sistema Sanitario Nazionale, sia a livello centrale che a livello territoriale, sia per la contingente fase emergenziale che a supporto della fase post-emergenza e dell’evoluzione strategica della sanità, con interventi a livelli crescenti di complessità e impatto organizzativo.

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